Финансовый механизм системы обязательного медицинского страхования. Финансы медицинского страхования в россии

Реализация программы по обязательному медицинскому страхованию началась в России 24 года назад. Однако по состоянию на 2017 год еще существует ряд проблем, которые необходимо решать на уровне государства. Самая важная – это процессы и нормативы финансирования обязательного медстрахования, источники средств для покрытия расходов по оказанию медуслуг.

Изучение особенностей финансирования охраны здоровья в РФ позволяет говорить об альтернативных вариантах организации системы медстрахования, а также о решении существующих проблем в медицинской сфере. Стоит отметить, что несовершенство ОМС сегодня обсуждают и врачи, и пациенты, и страховые медорганизации.

Как происходит финансирование обязательного медстрахования?

Финансирование в здравоохранении является предоставлением финансовых ресурсов экономическим субъектам, а также целевое выделение таких средств для реализации различных программ. В основе распределения средств лежит финансовый механизм, основанный на нескольких элементах. К ним относятся:

• Базовая программа, которая включена в Программу госгарантий;
• Медицинские стандарты и установленные сроки оказания медпомощи;
• Подушевой норматив из расчета на одного человека, утвержденный на федеральном уровне;
• Одноканальное финансирование обязательного медстрахования;
• Установленные тарифы на оплату медпомощи;
• Утвержденный размер страхового взноса.

Каждый из перечисленных элементов имеет свои особенности в части разработки, рассмотрения и утверждения законодательными органами Российской Федерации. К примеру, проекты приказов об утверждении стандартов медицинской помощи готовит Министерство здравоохранения РФ, а в соответствии с принятыми приказами Правительством разрабатывается проект бюджета на следующий год.

Финансирование базовой программы

Базовую программу Правительство принимает ежегодно в рамках Программы госгарантий обязательного медстрахования. Для финансирования ОМС она важна, поскольку утверждает перечень болезней, виды, объемы бесплатной для застрахованных лиц медпомощи, которые необходимо профинансировать. Базовая программа служит основой для территориальных программ, в которых список и объемы медуслуг не могут быть меньше. Однако субъекты Федерации вправе предусматривать дополнительные услуги, финансировать которые обязаны из своего бюджета. При составлении территориальных программ должно учитываться число сотрудников, работающих на вредных производствах, специфика территорий (наукограды, закрытые административно-территориальные единицы, земли с опасными для здоровья факторами). Субъектам РФ рекомендовано финансировать за счет средств обязательного медстрахования:

• Скорую медпомощь (включая специализированную), предоставляемую застрахованному лицу амбулаторно или стационарно, по заболеваниям, которые входят в список базовой программы;
• Первичную медпомощь, которую оказывают диспансеры; центры планирования семьи, здоровья, репродукции, охраны здоровья, профилактики;
• Реабилитационные мероприятия (включая санаторное восстановительное лечение).

Медицинскими стандартами называют систему усредненных нормативов (для группы аналогичных пациентов), которые отражают частоту использования процедур, компонентов терапии при лечении конкретного заболевания. Например, для группы пациентов при лечении гриппа требуются жаропонижающие препараты. Поскольку они нужны каждому больному, то стандарт будет равен единице. Есть компоненты терапии (применение препаратов крови, лечебная диета и др.), которые назначаются каждому десятому пациенту в однотипной группе заболевших. В этом случае стандарт равен 0,1. Если определенные процедуры нужны каждому сотому, то и коэффициент – 0,01. Разработку действующих стандартов осуществляли около 7-ми тыс. медиков, специализирующихся на 60-ти болезнях.

Средняя стоимость лечения заболевания включает в себя цену на лекарственные препараты, оплату за медуслуги. Имея данные о количестве случаев конкретного заболевания, можно рассчитать финансирование, необходимое для всех пациентов в стране, регионе. Именно на основе стандартов медорганизациям оплачивают лечение пациентов.

В.И. Скворцова, Министр здравоохранения РФ, отвечая на вопросы представителей Издательского дома «Коммерсантъ», назвала медицинские стандарты экономическими документами для учреждений, которые осуществляют финансирование системы медстрахования. Они не отражают качество медуслуг, а являются калькуляцией расходов лечения одного заболевания для усредненной модели пациента. При этом помощь должна основываться на стандартах, но не слепо им следовать. А вот порядок оказания медпомощи, как уточнила Министр, является обязательным именно для медиков.

Власти в регионах не вправе устанавливать стандарты ниже, чем предусмотрено на федеральном уровне, что регламентировано Приказом Фонда федерального обязательного медстрахования «О мониторинге перехода на одноканальную систему финансирования» № 138 от 09.06.2009 года. Норматив может быть повышен, но для этого требуются веские основания:

• Труднодоступность бюджетных медуслуг из-за особенностей территории проживания населения (горные районы, мелкие поселки и деревни, районы с ограничением срока подвоза грузов и др.);
• Превышение среднегосударственного уровня заболеваемости граждан, которым необходимо стационарное лечение;
• Особенности демографического состава.

Порядком оказания медпомощи принято считать установленную очередность медицинских услуг на всех этапах обращения гражданина: от подачи заявления для получения полиса до реабилитации. На основе порядков оказания медпомощи формируются требования к медучреждениям, их техническому оснащению, штатному расписанию, условиям лицензирования, а также к срокам оказания своевременной медицинской помощи.

Порядки оказания медпомощи регламентируются Федеральным центром, контролируются Федеральным фондом обязательного медстрахования. Порядок оплаты медпомощи, утверждение и расчет норм (подушевых), тарифов на оплату медпомощи регулируется Приказом Минздравсоцразвития «Об утверждении правил обязательного медстрахования» № 158н от 28.02.2011 года. Подушевым нормативом является ежегодно устанавливаемая величина, которая зависит от объема финансирования Программы госгарантий и населения России и рассчитывается по формуле:

ПН = СФП / ЧН , где:

• ПН - подушевой норматив;
• СФП - сумма финансирования Программы госгарантий;
• ЧН - численность населения РФ.

Размер финансирования Базовой программы определяется суммой планируемых страховых взносов. С 1 января 2017 года администрированием страховых взносов занимается Федеральная налоговая служба, а правила расчета и уплаты (в том числе на ОМС) указаны в 34 главе Налогового кодекса РФ.

Одноканальная система финансирования

На одноканальную систему финансирования регионы начали переходить с 2009 г. Необходимость в такой системе возникла из-за несовершенной практики раздельных потоков средств, которые шли на покрытие расходов медучреждений. Страховые средства, внесенные работодателями и местными властями (за неработающих лиц), шли на покрытие части расходов медучреждений. При этом оплата коммунальных услуг, затрат на эксплуатацию имущества и зданий, компенсация увеличения цены основных средств осуществлялась напрямую из региональных бюджетов. Власти дотационных регионов стремились сократить расходы на медстрахование неработающих граждан, поскольку обеспечение финансами подведомственных медучреждений и так входило в их обязанности.

Одноканальное финансирование предусматривает концентрацию всех средств в территориальных фондах, что позволяет компенсировать затраты всех расходов медучреждений через страховые медорганизации. Но усовершенствование системы не снимает проблемы с недостатком финансирования дотационных регионов.

Формирование тарифов на медицинскую помощь

Тарифы за оказание медпомощи предусмотрены в Базовой программе. Она принимается ежегодно в рамках Программы госгарантий. Выплаты медучреждениям за медуслуги, оказанные застрахованным лицам по договору обязательного медстрахования, осуществляют страховые медорганизации. Если таковых на территории субъекта Федерации нет, то расходы компенсирует Территориальный фонд. В состав тарифа входит:

• Заработная плата медиков (в том числе поощрительные, социальные выплаты);
• Приобретение медицинского инвентаря и оборудования (стоимостью до 100 тыс. руб. за штуку);
• Оплата программного обеспечения, транспортных, коммунальных услуг;
• Плата за аренду оборудования, транспортных средств и другие расходы.

Страховые взносы на покрытие расходов по обязательному медстрахованию выплачиваются работодателями, а за неработающих лиц – местными органами власти. Самозанятые физлица вносят страховку самостоятельно. С 2012 г. в Федеральный фонд необходимо передавать 5,1% от базы (Фонда оплаты труда) для начисления страховых платежей, причем ограничений по величине базы нет.

Проблемы финансирования обязательного медстрахования и пути их решения

На сегодня система обязательного медстрахования базируется на модели бюджетно-страхового финансирования, что исключает автономную работу ОМС. А в основе успешных институтов страхования лежит именно автономное функционирование. В традиционных моделях медстрахования финансирование происходит не только из средств работодателя или государства, но и из доходов застрахованного лица. Это позволяет мотивировать граждан на получение качественных медуслуг. Российская модель не дает такой возможности, поскольку независимо от суммы взносов, которые перечислит работодатель, застрахованный сотрудник вправе претендовать на бесплатную медпомощь в установленном порядке.

Недофинансирование системы, которое могло бы покрываться взносами работающих граждан, обусловливает низкое качество оказания медпомощи и не удовлетворяет потребности системы медстрахования в России. В какой-то мере решает данную проблему увеличение страхового взноса с 3,1% до 5,1%. Однако даже такой тариф не в состоянии покрыть все необходимые расходы. Важной проблемой является и обслуживание неработающих престарелых граждан, которые чаще пользуются медицинскими услугами. В развитых странах на 20% населения старше 65-ти лет приходится 40% и более от общих расходов на обеспечение охраны здоровья и социальную помощь.

Пути решения проблем ОМС

Основной задачей национального проекта “Здоровье” является решение на федеральном уровне ряда проблем, стоящих перед муниципальными и субъектными учреждениями здравоохранения. Существует несколько вариантов решения имеющихся проблем в системе ОМС. К ним относятся:

• Увеличение взносов, которые перечисляют субъекты Федерации для обеспечения медпомощью неработающих граждан;
• Введение взноса для сотрудников предприятий и учреждений (в минимальном размере – до 3%);
• Страхование престарелых граждан, которые требуют длительного ухода;
• Обеспечение правовых основ для частичной оплаты застрахованными гражданами медпомощи в момент ее предоставления (до 10% от стоимости услуги);
• Разработка и внедрение накопительной системы медстрахования, ее открытость и доступность.

Проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи

Заключение

Финансирование обязательного медстрахования в Российской Федерации основано на одноканальной системе и бюджетно-страховых источниках доходов. Базовая программа содержит перечень болезней и состояний, при которых застрахованному лицу гарантирована бесплатная медпомощь. Основой для оплаты медуслуг являются медицинские стандарты, подушевые нормативы, тарифы за оказание медпомощи.

Осуществление обязательного медицинского страхования предполагает соответствующий финансовый механизм. Он включает в себя набор инструментов, обеспечивающих реализацию права застрахованных на предоставление им бесплатных медицинских услуг при наступлении страхового случая (болезнь, травма, профилактика и т. д.). Их функциями являются: во-первых, аккумулирование финансовых ресурсов в фондах ОМС для финансирования предоставления бесплатной медицинской помощи застрахованным, во-вторых, оплата предоставленных медицинских услуг в рамках базовой программы и, в-третьих, выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС.

Основным источником формирования ресурсной базы обязательного медицинского страхования являются, как и в других видах обязательного социального страхования, страховые взносы. Но, как мы уже отмечали ранее, в медицинском страховании они уплачиваются в систему ОМС за работающее население работодателями, а за неработающее население - органами исполнительной власти субъектов РФ.

Размер тарифа страховых взносов установлен в размере 5,1% от тарифооблагаемой базы, который в полном объеме вносится в Федеральный фонд ОМС. Вместе с тем необходимо отметить, что для ряда категорий плательщиков страховых взносов на переходный период (2011-2019 гг.) были сохранены льготные тарифы. В этой связи выпадающие доходы в результате сохранения льготных тарифов компенсировались государством за счет средств федерального бюджета (в 2011 г. они составили 16,2 млрд руб.)- Кроме того, за счет федерального бюджета могут финансироваться и другие расходы ФОМС. Так, в 2011 г. государство взяло на себя расходы на проведение диспансеризации работающих граждан и на диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Что касается территориальных фондов ОМС, то взносы работодателей за своих работников в эти фонды не вносятся. Они формируют свою ресурсную базу за счет поступления взносов из региональных бюджетов за неработающее население (пенсионеры, учащиеся и студенты дневных форм обучения и др.), а также субвенций из Федерального фонда ОМС. Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса за неработающее население устанавливается федеральным законом. В бюджеты территориальных фондов из бюджета ФОМС направляются субвенции для выравнивания условий исполнения базовой программы ОМС во всех субъектах Российской Федерации. В 2011 г. они составили 89,2% всех расходов Федерального фонда.

Следует также отметить: в обязательном медицинском страховании с 2013 г. осуществлен переход на одноканальное финансирование. Это означает, что аккумуляция средств для финансового обеспечения базовой программы ОМС сосредоточивается в бюджете Федерального фонда ОМС. Следовательно, и оплата всех бесплатных медицинских услуг будет осуществляться из одного источника в виде субвенций ФОМС, передаваемых в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Размер субвенций, являющихся финансовым обеспечением базовой программы ОМС, определяется по специальной методике, учитывающей половозрастной состав населения, уровень и структуру заболеваемости и другие особенности региона. В принципе, формула, определяющая объем субвенций, проста: объем субвенций определяется как произведение численности застрахованных по ОМС, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС на год расчета субвенции (2013 г. - 5942,5 руб., 2014 - 6962,5 руб.,

2015 г. - 8481,5 руб.) и коэффициента дифференциации региона. Последний показатель учитывает “северные” районные коэффициенты к заработной плате, надбавки за стаж работы и уровни средней зарплаты в регионах, расчетные уровни индекса бюджетных расходов, что позволяет учитывать повышенные расходы на предоставление услуг в конкретном регионе по причине его социально-экономических условий.

Такой подход позволяет обеспечить реализацию базовой программы ОМС во всех регионах. В этой связи в каждом субъекте Российской Федерации специальной комиссией по разработке территориальной программы ОМС производится расчет ее стоимости.

Необходимо также иметь в виду, что оплата медицинских услуг осуществляется территориальными фондами не напрямую медицинским организациям (больницам, поликлиникам и т. п.), а через страховые медицинские организации (страховые компании). Последние, как уже указывалось, осуществляют функции страховщика.

Необходимость перехода на одноканальное финансирование здравоохранения диктовалась также потребностью повышения эффективности и прозрачности использования финансовых ресурсов в сфере здравоохранения в целом и ОМС в частности.

Одновременно с переходом на одноканальное финансирование была введена оплата медицинской помощи по полному тарифу. Структура тарифа на оплату медицинской помощи утверждается в базовой программе ОМС и включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов и т. д.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Хакимова, Лилия Вячеславовна. Финансовый механизм обязательного медицинского страхования в Российской Федерации: теория и практика: диссертация... кандидата экономических наук: 08.00.10 / Хакимова Лилия Вячеславовна; [Место защиты: Сам. гос. эконом. ун-т].- Самара, 2011.- 139 с.: ил. РГБ ОД, 61 12-8/998

Введение

Глава І. Финансовый механизм в здравоохранении: теоретический аспект . 9

1.1 .Понятие и структура финансового механизма. 9

1.2. Особенности финансового механизма в здравоохранении. 26

Глава 2 Развитие финансового механизма обязательного медицинского страхования в Российской Федерации . 42

2.1. Финансовый механизм обязательного медицинского страхования Российской Федерации на различных этапах его развития 42

2.2. Структура и динамика финансовых потоков в ОМС (на примере Ханты-Мансийского Автономного Округа) 76

Глава 3 Модернизация финансового механизма обязательного медицинского страхования Российской Федерации на современном этапе . 88

3.1.Сущность процесса модернизации финансирования здравоохранения 88

3.2. Совершенствование финансового механизма обязательного медицинского страхования в Российской Федерации с учетом мирового опыта 102

Заключение 125

Библиографический список 128

Приложения

Введение к работе

Актуальность темы. На основе всеобщей декларации прав человека, Международного пакта об экономических, социальных и культурных нравах, Международного Пакта о политических и гражданских правах, других интернациональных актов эксперты ООН определили в качестве одного из основных право человека на социальную защиту в случаях безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости иных причин утраты средств к существованию по независящим от человека обстоятельствам, а также право на компенсацию расходов на оплату медицинских услуг в связи с болезнью, травмой и другими формами повреждения здоровья. Последняя составляющая социальной защиты обеспечивается за счет бюджетного и страхового перераспределения ВВП в сферу здравоохранения.

В начале нового тысячелетия большинство стран мира находятся в процессе осуществления глубоких реформ в финансировании здравоохранения или серьезно обдумывают возможность их реализации. Общими для государств факторами, которые оказывают решающее влияние на содержание необходимых реформ, являются старение населения, глобализация рынков, удорожание медицинских услуг в связи с ростом уровня жизни и техническим прогрессом. Острота проблем и характер первоочередных задач в области финансирования здравоохранения определяются особенностями исторического развития, сформированными формальными и неформальными институтами, а также достигнутым уровнем социально-экономического развития.

Революционные преобразования в начале 90-х гг. XX в. в России объективно потребовали преимущественного развития страховых механизмов финансирования здравоохранения в условиях, когда бюджетная система оказалась на грани финансового краха. Двадцатилетний период эволюционного развития обязательного медицинского страхования в РФ, с одной стороны, не выявил безусловных преимуществ страхового механизма по сравнению с бюджетным, а с другой, обнаружил внутренние противоречия и проблемы сформированной бюджетно-страховой модели финансового обеспечения здравоохранения.

Низкая социальная эффективность государственных расходов на здравоохранение потребовала от правительства модернизации системы, в том числе ее финансовой составляющей, базирующейся на обязательном медицинском страховании. Отсутствие системного подхода снижает эффективность управленческих решений, которые часто принимаются под влиянием политических и макроэкономических процессов без учета финансово-экономических особенностей и интересов как мезо-, так и микро-

уровня, а также конечных социальных целей. Исследования, направленные на системное изучение и развитие теоретических основ построения и реализации механизмов обязательного медицинского страхования в процессе финансирования здравоохранения, являются актуальными.

Степень разработанности проблемы» Формирование методологических подходов автора к исследованию финансового механизма в социальной сфере происходило под влиянием С. Бриттана, Д. Норта, Ф. Хай-ека„ Л. Эрхарда.

В экономической литературе проблематика финансов социальной сферы, в том числе социального страхования и обеспечения, представлена работами известных ученых и специалистов: Л.М. Аремьевой, В.А. Ачаркана, A.M. Бабича, В.И. Басова, М.Э. Дмитриева, Л.А. Дробо-зиной, Е.Н. Егорова, В.М. Жеребина, Е.Н. Жильцова, СВ. Кадомцевой, А.М. Ковалевой, М.С. Ланцева, Л.Ф. Лебедевой, Е.Е Мачульской, СТ. Мисихиной, Ю.В. Пешсхонова, Г.Б. Поляка, Н.М. Римашевской, В Д.-. Ройка, А.И. Романова, М.Л. Содовой, В.К. Сенчагова, А.К. Соловьева, Л.И. Соловьевой, Е.В. Тишина, B.C. Чехутовой, Е.Н. Шутяк, М.Я. Шиминовой, Ю.В. Якушева, СЮ. Яновой.

Острота проблем в финансовом обеспечении здравоохранения и прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в РФ обусловила появление крупных работ теоретического и прикладного характера А.Л. Линденбратена, А.В. Решетникова, И.М. Шеймана, СВ. Шишкина.

Вместе с тем ощущается нехватка работ, направленных на исследование составных элементов денежных отношений (финансового механизма) на всех стадиях финансового управления в здравоохранении (в том числе в рамках обязательного медицинского страхования) на различных этапах его реформирования. Недостаточно и практических рекомендаций по совершенствованию и развитию этих элементов. Диссертация выполнена в русле данной проблематики.

Целью исследовании выступают теоретическое определение сущности и состава финансового механизма обязательного медицинского страхования, а также разработка предложений практического характера, направленных на изменение элементов его финансового механизма в процессе модернизации здравоохранения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

раскрыть особенности и дать определение финансового механизма здравоохранения, определить состав данного механизма в разрезе блоков финансового управления;

охарактеризовать тенденции изменения состава финансового механизма обязательного медицинского страхования в период с 2000 до 2010 г.;

Определить характер динамики и структурных сдвигов финансовых потоков в рамках обязательного медицинского страхования за анализируемый период на уровне субъект РФ;

Выявить причины, объективно препятствующие реализации преимуществ обязательного медицинского страхования как формы финансового обеспечения здравоохранения;

Разработать предложения, направленные на совершенствование механизма обязательного медицинского страхования для достижения стратегических целей государственной финансовой политики в здравоохранении.

Область исследования. Диссертация выполнена по специальности 08,00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит паспорта специальностей ВАК (экономические науки); область исследования "Финансы", раздел 6 "Страхование"; п. 6.4 "Резервы и механизмы повышения эффективности фудацмояяроваиля обязательного и добровольного страхования"; п. 6,5 "Формирование теоретических и методологических основ новых видов страховых продуктов и систем социальной поддержки и защиты населения страны".

Объект и предмет исследования. Объемом диссертации является обязательное медицинское страхование в Российской Федерации.

Предметом исследования выступают экономические отношения и инструменты, формирующие финансовый механизм обязательного медицинского страхования в РФ.

Теоретические и методологические основы исследования. Теоретической основой диссертации является методология отечественной финансовой науки в парадигме социальной рыночной экономики. В процессе исследования и изложения материала применялись общенаучные принципы и методы: диалектический и системный подходы, анализ и синтез, сочетание исторического и логического и др. Использовались следующие экономические методы: балансовый, динамического анализа, структурно-динамического анализа, типологических группировок, сравнительного анализа.

Информационной базой исследования послужили законы об исполнении бюджетов Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также данные государственной статистики РФ и Всемирной организации здравоохранения.

Научная новизна диссертации заключается в определении сущности, состава и характера развития финансового механизма обязательного медицинского страхования в РФ, а также в разработке практических ре-

комендации по совершенствованию данного механизма в русле модернизации финансирования здравоохранение,

Наиболее существенные результаты, определившие научную новизну исследования, заключаются в следующем:

дано определение финансового механизма здравоохранения как одного из объектов финансового управления социальной сферой и определение состава финансового механизма здравоохранения в разрезе функциональных блоков на стадиях информационно-правового обеспечения и планирования, оперативного управления и финансового контроля;

выявлен характер организационно-функциональных трансформаций в финансовом механизме обязательного медицинского страхования в 2000-2010 гг. и обусловленных ими изменений финансовых отношений;

обнаружены следующие тенденции изменения структуры и динамики финансовых потоков в субъектах РФ в 2000-2009 годах: произошло значительное увеличение доли поступлений из бюджетной системы, в разы возросла доля финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, однако роста финансового обеспечения здравоохранения за счет финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования не произошло;

выявлены внутренние противоречия сформированной в РФ модели обязательного медицинского страхования, положенной в основу системы финансирования здравоохранения;

Разработаны предложения, направленные на совершенствование инструментов и методов финансового механизма обязательного медицинского страхования в разрезе функциональных блоков.

Теоретическая значимость работы заключается в развитии теоретических основ процесса финансового управления системой обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость исследования состоит в выявлении внутренних противоречий сформированной в РФ модели финансирования здравоохранения и разработки рекомендаций по Совершенствованию инструментов и методов финансового механизма обязательного медицинского страхования для достижения стратегических целей развития отрасли.

Апробация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации докладывались и обсужда/шсь в 5 публикациях авторским объемом 3 печ. л., в том числе в 4 статьях $ журналах, определенных ВАК. Важнейшие результаты диссертационного Исследования были изложены на научно-практической конференции в материалах сборника "Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на территории муниципального образования" (г. Покачи, 2006 г.). Отдельные положения диссертационной работы нашли применение в деятельности управленій сфера здравоохранения и при администрации города Покачи, в деятельности Департамента здравоохранения округа (ХМАО - Югры).

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка и 2 приложений. Результаты исследования представлены в таблицах и проиллюстрированы 6 рисунками.

Особенности финансового механизма в здравоохранении

До конца 80-х годов 20 века медицинские учреждения в нашей стране функционировали исключительно на основе сметного финансирования. По каждому виду расходов централизованно утверждались нормативы (в денежном и натурально-вещественном выражении), в соответствии с которыми выделялись целевые ассигнования. Понятие дохода применительно к медицинскому учреждению практически не имело смысла, за исключением узкого круга так называемых специальных средств, также подлежавших сугубо целевому использованию. Перегруппировка расходов по статьям не допускалась, а экономия не только не поощрялась, но и в связи с планированием предстоящих расходов от достигнутого уровня создавала угрозу сокращения финансирования. Учреждения здравоохранения заведомо не имели возможности самостоятельно реагировать на изменения потребностей населения в медицинской помощи. Система финансирования нацеливала на максимальное развертывание мощностей, прежде всего больничных коек, и их максимальную загрузку вне зависимости от действительной потребности.

В 1987г. был спроектирован так называемый новый хозяйственный механизм (НМХ), с целью придать большую гибкость и рациональность экономическому поведению учреждений здравоохранения, как и других отраслей социально-культурного комплекса. Эксперимент по использованию НМХ был начат в лечебно-профилактических учреждениях трех областей: Кемеровской, Ленинградской и Самарской.

Сметное финансирование в расчете преимущественно на сетевые показатели было заменено образованием так называемых единых фондов финансовых средств, которые формировались в расчете па численность населения, проживающее в зоне обслуживания. Соответствующие ассигнования передавались в распоряжение амбулаторно-поликлинических учреждений, которые выступали в роли так называемых фондодержателей и расплачивались со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Возросла самостоятельность в оказании платных услуг, развивались договорные отношения, внедрялись новые формы оплаты и организации труда.

Новый хозяйственный механизм был во многих отношениях уязвим и несовершенен. Однако он обладал рядом преимуществ, прежде всего простотой и прозрачностью. Порождаемые им интересы и стимулы легко отслеживались и при всей своей не бесспорности благоприятствовали решению одной из наиболее значимых для отечественного здравоохранения задач: удешевлению лечения, в том числе за счет уменьшения числа и продолжительности госпитализаций. Разумеется, НХМ создавал опасность того, что экономия будет достигаться за счет ухудшения качества медицинского обслуживания. Однако, как показывает опыт Самарской и Кемеровской областей, где НХМ использовался в том числе и в 90-е годы, очевидный характер такого рода риска помог успешнее, по сравнению с другими регионами, внедрить контроль качества. Характерно, что, например, в Самарской области достигнут самый низкий по России показатель младенческой смертности, интегрально отражающий работу амбулаторного и стационарного сектора (в 1985 г. число детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся составляло 19,3, а в 1997г. - 12,6). В результате внедрения НХМ были выявлены значительные резервы сокращения коечного фонда и средней продолжительности госпитализации: за 1988-1997гг. показатель обеспеченности населения койками снизился на 26% в Самарской и 34% в Кемеровской области, среднее число дней пребывания больного на койке уменьшилась соответственно на 12,4 и 6% 1.

Как бы то ни было, новый хозяйственный механизм лишь отчасти улучшил положение в отрасли и не получил повсеместного распространения. Новый этап институциональных преобразований был связан с формированием системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Главными преимуществами системы страхования финансирования по сравнению с системой бюджетного финансирования здравоохранения являются: обеспечивается и закрепляется институциональное разделение производителей и покупателей медицинских услуг; страховщики, в отличие от органов здравоохранения, административно не связаны с медицинскими организациями, не имеют интересов финансировать эти организации только ради их сохранения; страховщики несут ответственность за предоставление определенных объемов медицинской помощи застрахованным и обеспечивают решение этой задачи, заключая контракты с производителями медицинских услуг; в системе здравоохранения появляются посредники между медицинскими организациями и населением; посредники, экономически заинтересованные в защите прав пациентов, в расширении сферы применения экономических оценок, в эффективном использовании имеющегося ресурсного потенциала отрасли; появление новых каналов финансирования - взносов работодателей и работающих на медицинское страхование - создает предпосылки для рационального распределения ответственности за здравоохранение между государством, предпринимателями и населением; создаются условия для замещения ценностей государственного патернализма ценностями личной ответственности за состояние своего здоровья. Признавая справедливость всех вышеотмеченных преимуществ системы медицинского страхования по сравнению с системой бюджетного финансирования здравоохранения, все же следует констатировать, что главным фактором, обусловившим выбор именно страховой системы, стало стремление расширить источники финансирования здравоохранения и получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств.

Финансовый механизм обязательного медицинского страхования Российской Федерации на различных этапах его развития

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) образован Парламентом и Правительством РФ. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, юридическим лицом.

ФФОМС осуществляет свою деятельность на основе Устава ФФОМС, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857. Задачами фонда являются обеспечение прав граждан в системе ОМС и осуществление мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС.

Фонд осуществляет следующие функции: осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС; финансирует целевые программы ОМС; утверждает типовые правила ОМС; участвует в создании территориальных фондов ОМС; осуществляет контроль за использованием финансовых ресурсов ОМС территориальными фондами; обобщает практику ОМС; осуществляет международное сотрудничество и обеспечивает организацию научно-исследовательских работ.

Финансовые ресурсы ФФОМС аккумулируются в бюджете фонда. Последний находится на первом уровне бюджетной системы. Средства бюджета являются федеральной собственностью, но не входят в состав федерального бюджета. Основная функция ФФОМС состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов ОМС (ТФОМС) по финансированию программ ОМС. Это выравнивание обеспечивается путем перераспределения средств в форме субвенций ТФОМС, у которых собственные доходы не покрывают расходы по программам ОМС, т.е. это своего рода запасной резерв финансовых ресурсов, образуемый за счет части отчислений на ОМС. Субвенции ФФОМС - один из источников финансирования программ субъектов РФ.

Другими задачами ФФОМС изначально являлись достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС, осуществление сбора и анализа информации о финансовых ресурсах страны, организация подготовки специалистов для системы, аккумулирование финансовых средств и осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач, предусмотренных Положением о фонде.

Финансовые ресурсы фонда формировались за счет части страховых взносов на ОМС (единого социального налога), взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, ассигнований из федерального бюджета на выполнение общероссийских программ ОМС, добровольных взносов физических и юридических лиц, доходов от использования свободных финансовых средств и страхового взноса.

Несколько расширить представление о деятельности ФФОМС в 90-е годы XX века позволяет анализ структуры бюджета фонда представлен в табл. 2. Деятельность фонда за обозначенный период можно охарактеризовать следующим образом. Сумма поступлений в фонд в фактических ценах возросла с 274 млрд. руб. в 1994 году до 1278 млрд. руб. в 1998 году, т.е. в 4,7 раза, при росте расходов соответственно с 286 до 1279 млрд. руб., т.е. в 4,5 раза1 На протяжении всего периода имела место бездефицитность работы фонда. Максимального значения профицит достиг на 1 января 1997 года и составил 54 млрд. руб. Структура поступлений в фонд по статьям не претерпела за период значительных изменений, однако наблюдаются тенденции уменьшения удельного веса доходов от страховых взносов и налоговых платежей, т.е. основной доходной статьи фонда (с 99,02% в 1995 до 87,32% в 1998 году), а также увеличения с 1997 года удельного веса доходов от штрафов, пеней, прочих санкций (с 0% в 1995 году до 3,36% в 1998 году), что можно считать признаком усиления работы территориальных фондов с недоимщиками и неплательщиками. Структура расходов фонда претерпевала значительные изменения. Особенно значительные изменения произошли в 1995 году, когда доля субвенций территориальным фондам возросла на 36%. Это объясняется массовой организацией в 1995 году территориальных фондов. Незначительный рост доли данной статьи происходил и в 1996 году, после чего ситуация стабилизировалась.

Поэтапно уменьшались отчисления на совершенствование информационной системы фонда (с 6,64% в общем объеме расходов в 1994 году до 2,35% в 1998 году), что связано с завершением данных работ фондом. Финансирование целевых программ фондом за период так же увеличилось, но незначительно - лишь на 1,5%.2 Следует отметить, что ФФОМС - это своего рода резерв выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС. Последние в соответствии с правительственной «Стратегией развития РФ до 2000 г.» должны быть единственными держателями средств, предназначенных для финансирования программ ОМС.

Территориальные фонда ОМС (ТФОМС) создаются по решению органов государственной власти субъекта РФ для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государственного страхования. В соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства РФ от 24.02.1993 № 4543-1, на них были возложены следующие основные функции: 1) аккумулирование финансовых средств в территориальном фонде на ОМС граждан; 2) осуществление финансирования территориальной программы ОМС; 3) выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС; 4) осуществление контроля за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направленных на ОМС. Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением во главе с председателем его постоянно действующим исполнительным органом -исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором. Состав правления утверждается законодательным (представительным) органом власти субъекта РФ по согласованию с правлением ТФОМС. Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением, утвержденным исполнительным директором ТФОМС. Выравнивание финансовых ресурсов, предназначенных для проведения ОС, производится путем перераспределения средств территориального фонда филиалам в размере, обеспечивающем достижение установленного по территории среднедушевого норматива финансирования ОМС. Норматив устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением ТФОМС.

Структура и динамика финансовых потоков в ОМС (на примере Ханты-Мансийского Автономного Округа)

Анализ развития контрольно-аналитического блока финансового механизма ОМС свидетельствует об усиление финансового контроля за ОФМС в результате распространяется на фонд бюджетного законодательства. Законы об исполнении бюджета ОФОМС принимаются на основании выводов Счетной Палаты окружной Думы.

Наиболее пристальному контролю подлежат ЛПУ. Контроль объема и качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с утвержденным положением о контроле объемов и качества медицинской помощи оказанной в рамках на территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также Приказом Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 года № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» и предусматривает: форматно-логический контроль реестра, счетов предъявленных к оплате (ФЖ); медико-экономический контроль (МЭК); медико-экономическую экспертизу (МЭЭ); контроль качества медицинской помощи (ККМП). Медико-экономической экспертизе должны подвергаться случаи медицинской помощи, предъявленные на оплату в страховую медицинскую организацию, в количестве: не менее 0,5% случаев амбулаторно-поликлинической и стоматологической помощи, прошедших МЭК (но не менее 50 случаев); не менее 2% случаев медицинской помощи, оказанной в стационаре, прошедших МЭК (но не менее 20 случаев). Медико-экономической экспертизе должны также подвергаться случаи медицинской помощи, отобранные Фондом по результатам ФЛК, предъявленные на оплату в страховую медицинскую организацию. Информация о случаях, подлежащих МЭЭ по данным Фонда, передается Страховщику в соответствии с утвержденным Порядком информационного взаимодействия в системе ОМС. Все случаи оказания медицинской помощи, подвергнутые МЭЭ и ККМП, передаются Страховщиком в Фонд в соответствии с утвержденным Порядком информационного взаимодействия в системе ОМС. При выявлении по результатам контроля объема и качества медицинской помощи в установленном порядке указанных дефектов и нарушений Страховщик (Фонд) имеет право: вернуть счет и реестры медицинского учреждения на доработку; частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения. Неоплата затрат медицинского учреждения может быть произведена путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты счетов за следующие отчетные периоды. Частичная или полная неоплата страховщиком (Фондом) медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке. Таким образом, за анализируемый период развитие финансового механизма ОМС в Ханты-Мансийском Автономном округе - Югра было связано с расширением полномочий региона и муниципальных образований по финансовому планированию, финансированию расходов на здравоохранение и осуществлению финансового контроля на всех стадиях управления. Следовательно, второй этап реформирования ОМС в РФ характеризуется децентрализацией финансовых отношений, за исключением ресурсного блока. На основе информации, имеющейся в законах о бюджетах ОФОМС и законах об исполнении бюджетов ОФОМС, за 2000 2009 годы, а также в законе "О территориальной программе гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ханты-Мансийском Автономном округе - Югра ла 2009 год" (в 2000 г. - аналогичного документа не было) исследуем структуру и динамику финансовых потоков в ОМС региона (см. табл. 7 и 8 в приложении 1 и 2). Анализ исполнения бюджета ОФ ОМС (таблица 7 приложение 1) позволяет сделать вывод о значительном повышении качества бюджетного планирования и бюджетной дисциплины в 2009 году по сравнению с 2000 годом. В 2000 году отклонения от плана колебались в пределах от 50 % до 900 % (!). Такие показатели исполнения бюджета ставят под сомнение легитимность финансовых операций. В 2009 году отклонения колебались в пределах от 2 % до 10 %, что соответствует теоретическим представлением и финансовой практике.

За анализируемый период произошли значительные структурные сдвиги в составе доходов и расходов бюджета ОФ ОМС. Доля страховых взносов сократилась на 22 %, удельный вес поступлений из бюджетной системы возрос на 78 %, на 82 % увеличилась доля прочих доходов. В составе расходов в 2009 году доля финансирования территориальной программы ОМС возросла в 4,5 раза по сравнению с 2000 годом и составила 83,6 %. На 40 % сократилась доля рас ходов на содержание исполнительной дирекции. Таким образом, если в 2000 году основополагающий принцип целевого использования средств не соблюдался, то в 2009 году ситуация кардинально изменилась к лучшему (См. табл. Б).

Динамика доходов и расходов бюджета ОФ ОМС в сопоставимой оценке за 2000-2009 годы представлена в таблице (см. табл. 8 приложение 2). Сокращение на 40 % страховых взносов было компенсировано ростом бюджетного финансирования на 58 %. В целом реальная динамика доходов - 90,8 %, т.е. доходы сократились на 9,2 %. Расходы уменьшились на 4,5 %. Расходы на финансирование здравоохранения (территориальная программа ОМС и отдельные мероприятия) сохранились на прежнем уровне: в 2000 году - 3095 млн. руб., в 2009 году - 3063 млн. руб., темп роста - 99%. Таким образом, роста финансового обеспечения здравоохранения в рамках ОМС не произошло. Анализ показателей, определяющих стоимость территориальной программы ОМС позволил сделать следующие выводы.

В целом стоимость территориальной программы ОМС возросла на 26,7 %. Однако, произошло это не за счет роста нормативов затрат на единицу объема медицинской помощи, которая снизилась в среднем на 40 %, а за счет незначительной положительной динамики заложенного количества услуг на 1 жителя и роста численности населения. Если в 2000 году территориальная программа финансировалась исключительно за счет средств ОФ ОМС, то в 2009 году бюджетные финансирования в 2,64 года превышает финансирование из ОФ ОМС.

Показатели динамики подушевых нормативов финансирования свидетельствуют о приоритетном обеспечении финансовым ресурсам стационарно-замещающей и амбулаторно- поликлинической помощи.

В результате проведенного исследования институциональных изменений финансового механизма здравоохранения и структурных и динамических сдвигов в присущих ему финансовых потоках можно утверждать, что повышение качества планирования, уровня организации финансирования и эффективности финансового контроля не сопровождалось соответствующим развитием ресурсного блока, которое бы привело росту финансирования здравоохранения в Ханты-Мансийском Автономном округе - Югра. Кроме того, наблюдается сокращение финансовых истоков по обязательному медицинскому страхованию и увеличение прямого бюджетного финансирования отрасли. В этой ситуации преимущества медицинского страхования по сравнению со сметным финансированием не могут быть реализованы в полной мере.

Совершенствование финансового механизма обязательного медицинского страхования в Российской Федерации с учетом мирового опыта

В большинстве стран Центральной и Восточной Европы методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в растущей-мере трансформируются в методы оплаты врачебных услуг - врачей общей практики? и специалистов. Стимулы приближаются к конкретному врачу, поскольку оплачивается не поликлиника, а врач. Это стало возможным в результате радикальных преобразований в организации-амбулаторной помощи, завершения этапа массового становления института врача общей практики. Большинство таких врачей действуют как независимые экономические субъекты; в составе индивидуальных и групповых практик. Методподушевой оплаты амбулаторной: помощи; за? каждого при крепившегося пациента при котором в нормативе его финансирования;преду сматривается оплата-не только собственной деятельности первичного звена, но и: услуг других медицинских организаций (поликлиник, диагностических цен тров; ;стационаров скорой помощи и пр.). Получив средства на;другие виды помощи, врач общей практики приобретают мотивацию к тому, чтобы его па циенты реже болелии не требовали слишком больших затрат на специализиро ванную помощь, а потому заинтересован в расширении. объема профилактики, повышении качества своих услуг; лучшем взаимодействии с другими медицинскими организациями. Обратная сторона этой мотивации - заинтересованность в сдерживании направлений пациентов к другим врачам.

Поощрительные системы оплаты труда врачей. Суть подхода - увязка оплаты с набором показателей, отражающих качественные характеристики услуг, конечные результаты обслуживания населения, влияние врачей первичного звена на другие звенья оказания помощи и обеспечение реструктуризации здра-воохранения. Чаще всего они используются в системах с подушевым финансированием и фиксированной зарплатой. Сфера их использования быстро расширяется.

Главная тенденция преобразования методов оплаты стационарной помощи - переход от возмещения числа дней, проведенных в больнице (койко-дней), к оплате так называемых законченных случаев лечения, отражающих реальные затраты на лечение определенного заболевания или группы заболеваний. Использование койко-дней влечет за собой их механическое наращивание, поскольку основная нагрузка по лечению острых случаев приходится на первые 304 дня госпитализации, а последующие дни обходятся намного дешевле, но оплачиваются по тому же тарифу.

Оплата законченного случая лечения предполагает стандартизацию затрат в разрезе выбранной единицы учета. Собирается информация о фактических затратах на лечение определенного заболевания в разных медицинских организациях, она анализируется с целью выявления зон неэффективности, устойчивых отклонений от средней величины, и на этой основе устанавливается тариф за усредненный набор услуг и лекарственных средств, который и становится основой оплаты услуг. Если в расчет стоимости, например, аппендиэкто-мии, включены затраты на оптимальный срок лечения 8 дней, то пациент может лечиться 6 или 10 дней, но в любом случае больница получит возмещение только за 8 дней. Предполагается. Что неизбежные отклонения будут взаимно погашаться. В этой ситуации больница получает стимулы к повышению интенсивности лечения и снижению сроков госпитализации. Возможны два главных подхода к оценке единицы законченного случая. Первый - считать затраты по каждому заболеванию, используя при этом имеющиеся стандарты его лечения. Последние отражают набор детальных услуг и лекарственных средств, с определенной вероятностью используемых при лечении конкретного заболевания. Затраты на них суммируются и получается тариф за законченный случай.

Второй подход предполагает учет затрат по укрупненным группам заболеваний, так называемых клинически-связанных группами (КСГ), формирующимся по трем главным признакам - однородным заболеваниям, примерно одинаковой длительности госпитализации и общей стоимости лечения. Тариф устанавливается не на конкретное заболевание, а на их группу, и применяется к любому заболеванию этой группы. Презумпция такого подхода состоит в том, что более высокие затраты на лечение относительно сложного заболевания в пределах одной группы компенсируются более низкими затратами на лечение менее сложного заболевания.1

Успех реформ финансирования здравоохранения во многом определяется научной обоснованностью с практической проработанностью государственной стратегии развития отрасли.

Функции стратегического руководства определяется как организация ответственных и тщательно продуманных мер по обеспечению благополучия населения и представляет собой самую суть умелого управления. Можно смело утверждать, что это самая важная функция системы здравоохранения, поскольку она влияет на то, как осуществляются другие функции и как они сказываются на достижении целей системы здравоохранения. Стратегическое управление представляет собой основополагающий элемент многих стратегий реформирования здравоохранения и играет центральную роль в улучшении показателей работы системы здравоохранения. Для того, чтобы реформы были успешными и способствовали достижению стратегических целей, стратегические лидеры должны отслеживать ход реализации этих реформ и следить за тем, какое влияние они оказывают. В то же время во многих странах Европы нет налаженных систем отслеживания показателей работы. Более того, страны не всегда применяют все инициативы по управлению на высшем уровне, описанные выше, такие, например, как систематическая оценка новых технологий. Оценка показателей работы (включая отслеживание того, как используются финансовые ресурсы) и внедрение оценки показателей работы в процесс управления системой здравоохранения на высшем уровне (с тем, чтобы оценка и анализ приводили к постоянному совершенствованию) играют центральную роль в совершенствовании систем здравоохранения и в аргументации необходимости выделять ресурсы для здравоохранения.

Воробьев, Алексей Вячеславович

Головина Е.И. Теоретические основы финансового механизма обязательного медицинского страхования // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. - 2016. - №3. - С. 100-105.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИНАНСОВОГО МЕХАНИЗМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Е.И. Головина, магистрант

Уральский Федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина

(Россия, г . Екатеринбург)

Аннотация. В статье рассматриваются дискуссионные вопросы, касающиеся сущности финансового механизма. Автором были проанализированы различные подходы к определ е нию финансового механизма ОМС, представленные в научной литературе, выявлены его о с новные элементы. Представлен финансовый механизм ОМС, реализованный на территории Пермск о го края. Предложен обобщающий вариант определения финансового механизма ОМС.

Ключевые слова: Финансовый механизм, обязательное медицинское страхование, финанс о вый механизм обязательного медицинского страхования, здравоохранение, финансиров а ние ОМС.

Изучение финансового механизма обяз а тельного медицинского страхования (далее – ОМС) следует начинать с определения су щ ности финансового механизма, в целом. Ра с смотрим дискуссионные подходы к опред е лению, существующие в научной лит е ратуре.

Автор В.В. Ковалев определяет финанс о вый механизм как систему организации, р е гулирования, планирования финансовых о т ношений, способов формирования и испол ь зования финансовых ресурсов . Н.В. Миляков рассматривает финансовый механизм как систему установленных гос у дарством форм, видов и методов финанс о вых отношений, посредством которой осущест в ляется его финансовая политика . А.М. Литовских и И.К. Шевченко определ я ют финансовый механизм следующим обр а зом: совокупность форм организации фина н совых отношений, методов (способов) фо р мирования и использования финансовых р е сурсов, применяемых обществом в целях создания благоприятных условий для экон о мического и социального ра з вития общества . В определении, данным А.М. Литовских и И.К. Шевченко, акцент ставится на применении обществом фина н совых ресурсов для его благосостояния и с о циального развития.

Л.М. Подъяблонская трактует сущность финансового механизма как составную часть хозяйственного механизма, предста в ленную совокупностью видов и форм орг а низации финансовых отношений, условий и методов исчисления, применяемых при формиров а нии финансовых ресурсов, образовании и использовании денежных фондов целевого назначения .

Рассмотрев различные подходы к опред е лению финансового механизма, выделим наиболее подходящий, позволяющий опр е делить сущность финансового механизма ОМС. Финансовый механизм – это система функционирования видов и форм финанс о вых отношений, методов формирования и использования финансовых ресурсов в виде денежных фондов целевого назначения, пр и менение которых должно обеспечивать бл а госостояние и социальное развитие общес т ва.

Выделяют три основных вида финанс о вых моделей здравоохранения, имеющих знач и тельное применение в мире. Бюдже т но-страховая модель – здравоохранение фина н сируется из целевых взносов работод а телей, работников и бюджетных средств. Это на и более распространенная модель (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.). Бю д жетная модель – осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Вел и кобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.). Предпринимательская модель (рыно ч ная) – финансовое обеспечение осуществл я ется за счет продаж насел е нию медицинских услуг и за счет средств фондов добровольн о го медицинского стр а хования (в США) . Все перечисленные системы период и чески переживают р е формы.

Система здравоохранения РФ с 1993 года выстроена по принципам бюджетно-страховой модели. Ее базовыми финансов ы ми характеристиками являются:

– наличие более одного источника фина н сирования (многоканальность), в осно в ном реализация происходит за счет сочетания бюджетных подходов и страхового принципа создания фондов здравоохранения (налог о обложение работодателей и платеж на нер а ботающее население от органов исполн и тельной власти);

– определение тарифов на медицинские услуги по ограниченному набору статей (о п ределяемым системой ОМС), опред е ляющих затраты на медицинскую услугу;

– оплата медицинской помощи, основа н ная на различных вариантах учета деятел ь ности медицинских организаций при предо с тавлении медицинских услуг;

– договорные отношения, определяющие порядок финансирования медицинских орг а низаций страховыми компаниями;

– планирование объемов медицинской п о мощи на основании установленных объе м ных и финансовых нормативов.

Проблематикой финансирования сферы здравоохранения в России занимаются т а кие специалисты, как Н.В. Головнина, А.А. Лебедев, И.В. Лебедева, Т.В. Чубарова, И.М. Шейман , С.В. Шишкин и др. Тем не менее, стоит отметить, что определение те р мина «финансовый механизм ОМС» недо с таточно разработано, что порождает диску с сионность многих вопросов.

В ходе исследования было выявлено опр е деление финансового механизма ОМС, да н ное С.С. Оношко . Автор определяет су щ ность финансового механизма ОМС как с о вокупность взаимосвязанных элементов (ф и нансовых методов, рычагов, правового, но р мативного и информационного обесп е чения), применяемых при формировании финанс о вых ресурсов и использование их в целях о р ганизации предоставления насел е нию услуг здравоохранения .

Финансовый механизм ОМС имеет сло ж ную структуру, детальное изучение к о торой позволит сформулировать наиболее точное и полное определение.

Финансовый механизм ОМС можно пре д ставить как совокупность четырех элеме н тов:

– механизм планирования объемов мед и цинской помощи;

– механизм формирования финансовых ресурсов ОМС;

– механизм распределения финансовых ресурсов между участниками системы ОМС;

– механизм обеспечения финансового контроля .

Механизм планирования объемов мед и цинской помощи можно представить в н е сколько этапов. Первый этап планирования объемов медицинской помощи заключается в предложениях медицинских организаций о планируемых к выполнению объемах мед и цинской помощи на плановый год по в и дам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детск о му и взрослому населению . Данные предл о жения предоставляются медицинской орг а низацией до 1 сентября текущего года в формате приложения к уведомлению о вкл ю чении в реестр медицинских орган и заций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Второй этап заключается в составл е нии и принятии программы госуда р ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Третий этап состоит в разработке и принятии территориальной пр о граммы государственных гарантий беспла т ного оказания гражданам медицинской п о мощи.

Механизм формирования финансовых р е сурсов ОМС представлен на рисунке 1.

Средства федерального бюджета пост у пают в бюджет Федерального фонда в виде межбюджетных трансфертов. Страхователи работающего и неработающего населения в рамках одноканального финансирования у п лачивают страховые взносы в Федерал ь ный фонд ОМС. Размер страхового взноса для страхователей работающих граждан соста в ляет 5,1% от фонда оплаты труда. В н а стоящее время, уплату страховых взносов контролируют Пенсионный фонд Росси й ской Федерации (ПФР) и Фонд социального стр а хования Российской Федерации (ФСС).

Рис.1. Механизм формирования финансовых ресурсов ОМС

ПФР администрирует страховые взносы на обязательное пенсионное и обязательное медицинское страхование, а ФСС – взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Выездные проверки ПФР и ФСС обязаны проводить вместе.

Размер и порядок расчета тарифа страх о е ния устанавливаются Федеральным зак о ном от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и поря д ке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения». Размер тарифа в соответствии с данным законом на 2016 г. составляет 18 864,60 руб. . Тариф страх о вого взноса на ОМС неработающего насел е ния в субъекте РФ рассчитывается как пр о изведение тарифа, коэффициента диффере н циации, значение которого для каждого субъекта РФ рассчитывается отдельно, и к о эффициента удорожания стоимости мед и цинских услуг, ежегодно уст а навливаемого федеральным законом о бюджете Федерал ь ного фонда обязательного медицинского страхования ОМС на соответствующий ф и нансовый год и плановый период . Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения учитывает финансовое обеспеч е ние медицинской п о мощи, виды и условия оказания которой установлены базовой пр о граммой ОМС.

Механизм распределения финансовых р е сурсов между участниками системы ОМС рассмотрен на примере ТФОМС Пермского края и наглядно представлен на рисунке 2.

Финансовый механизм ОМС на террит о рии Пермского края включает в себя сл е дующие этапы информационного взаимоде й ствия участников системы ОМС:

1. прием сообщений от медицинской о р ганизации (далее – МО) с реестрами счетов;

2. форматно-логический контроль (далее – ФЛК) реестров счетов, принятых от МО;

3. идентификация страховой принадле ж ности пациента, получившего медицинскую помощь (установление фактического пл а тельщика за оказанную медицинскую п о мощь);

4. формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров сч е тов;

5. отправка МО в страховую медици н скую организацию (далее – СМО), ТФОМС Пер м ского края счетов на оплату;

6. формирование и отправка в МО реес т ра внешних услуг;

7. прием от СМО результатов медико-экономического контроля (далее – МЭК), медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), информации об оплате счетов МО;

8. отправка в МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерритор и альных расчетов;

9. прием от МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерритор и альных расчетов.

Совокупность территориальных фондов играет важную роль в системе, поскольку ими осуществляется сбор, аккумулирование и распределение средств ОМС среди подо т четных ему страховых медицинских орган и заций. Они в свою очередь распределяют средства между медицинскими организаци я ми. Финансовые средства ТФОМС я в ляются государственными, не входят в состав бю д жетов субъектов РФ, других фондов и не подлежат изъятию.

Застрахованные лица получают медици н скую помощь на основании договорных о т ношений между участниками системы ОМС. Между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией з а ключается договор о финансовом обеспеч е нии ОМС. По данному договору стр а ховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрах о ванным лицам за счет предоста в ленных ей ТФОМС целевых средств.

Между страховой медицинской организ а цией и медицинской организацией заключ а ется договор на оказание и оплату медици н ской помощи по ОМС. По данному д о говору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахова н ному лицу в рамках территориальной пр о граммы ОМС, а страховая медицинская организация обяз у ется оплатить медицинскую помощь, оказа н ную в соответствии с территориальной пр о граммой ОМС.

Особое место в системе ОМС занимают страховые медицинские организации. Име н но эти организации имеют непосре д ственный контакт с людьми – застрахованными лиц а ми, нуждающихся в оказании м е дицинской помощи. Страховая медицинская организ а ция при осуществлении своей де я тельности должна отдельно учитывать целевые посту п ления и собственные средства.

В части расходования средств ОМС стр а ховые медицинские организации н а правляют целевые средства в медицинские организ а ции в объемах, предусмотренных территор и альной программой ОМС.

Главным контролирующим органом средств ОМС является Федеральный фонд. Ему подотчетны территориальные фонды. Контроль над осуществлением расходов бюджетов территориальных фондов, исто ч ником финансового обеспечения которых являются субвенции, возлагается на Фед е ральный фонд и Федеральную службу ф и нансово-бюджетного надзора. ТФОМС отч и тываются страховые медицинские организ а ции и медицинские организации.

Медицинские организации в рамках ре а лизации программы ОМС подвергаются зн а чительному контролю со стороны ТФОМС и страховых медицинских организаций. О с новной контроль касается объ е мов, сроков, качества и условий предоставления мед и цинской помощи.

Детальное изучение всех элементов стру к туры финансового механизма ОМС позвол я ет сформулировать следующее о п ределение: финансовый механизм ОМС – это система планирования, организации, р е гулирования и контроля финансовых отношений, возн и кающих при формировании и использовании финансовых ресурсов, цел е вое применение которых обеспечивает при наступлении страхового случая гарантии бесплатного ок а зания застрахованному л и цу медицинской помощи за счет средств ОМС.

Библиографический список

1. Финансы [ Текст]: учеб . / п од ред. В.В. Ковалева. – М.: Проспект, 2006. – 415 с .

2. Миляков, Н.В. Финансы [Текст]: Учебник. – 2-е изд. – М.: ИНФРА-М, 2004. – 543 с .

3. Литовских, А.М. Шевченко, И.К. Финансы, денежное обращение и кредит [Текст]. Уче б ное пособие. – Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2003. – 135 с .

4. Подъяблонская , Л.М. Финансы [Текст]. Учебник. М; Юнити , 2011– 407 с.

5. Артеменко, Д.А., C околов , А.А. Страховое администрирование в системе обязательного медицинского страхования (на примере ТФОМС Ростовской области) [Текст] // Научный вес т ник Южного института менеджмента, выпуск № 4 / 2015. – С. 4-7.

6. Оношко , С.С. К вопросу об определении финансового механизма обязательного медици н ского страхования [Текст] // Известия Иркутской государственной экономической акад е мии. – 2009. – №4. – С. 44-46.

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 28.09.2016) «Об у т верждении Правил обязательного медицинского страхования» // Справ .- правовая http :// consultant . ru (дата обращ е ния: 15.12.2016).

8 . Федеральный закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Фед е рации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» // Справ .- правовая си с тема «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://consultant.ru (дата о б ращения: 10.12.2016).

9. Федеральный закон от 30.11.2011 №354-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г. № 418-ФЗ) «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения» // Справ .- правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http :// consultant . ru (дата обращения: 25.08.2016).

10. Федеральный закон от 29.11.2010 (ред. от 03.07.2016) № 326-ФЗ «Об обязательном мед и цинском страховании в Российской Федерации» // Справ .- правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http :// consultant . ru (дата обращения: 15.12.2016).

11. Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхов а ния Пермского края [Сайт]. Режим доступа : http://www.pofoms.ru. (дата обращения : 10.12.2016).

CONCEPTUAL FRAMEWORK OF THE FINANCIAL MECHANISM OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE

E.I. Golovina , graduate student

Ural federal university named after the first President of Russia B.N. Yeltsin

(Russia, Ekaterinburg )

Abstract. The article touches upon the debatable questions concerning essence of the financial mechanism. The author analyses various approaches to definition of the compulsory health insu r ance financial mechanism presented in scientific literature, reveals basic elements. The author pr e sents the compulsory health insurance financial mechanism realized of Perm Krai and the genera l izing option of definition of the compulsory health insurance financial mechanism.

Keywords: Financial mechanism, compulsory medical insurance, financial mechanism of the co m pulsory medical insurance, health care, funding of the compulsory medical insurance.

ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В системе ОМС объект страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск — это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участники (субъекты) ОМС — это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Рис. 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления; для работающего населения — организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Граждане Российской Федерации в системе ОМС имеют право на:
. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
. получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
. получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации — осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%, Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти пели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют ТФОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта РФ.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС это юридические лица, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, получившие соответствующую лицензию в установленном порядке.

В условиях децентрализации управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями со стороны государственных органов управления здравоохранением механизм лицензирования позволяет решать вопросы оптимизации структуры медицинской помоши и повышения уровня технической оснащенности медицинских учреждений, приводя объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованному населению в соответствии с программами ОМС.

Последние годы вошло в практику допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и является фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.

Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ показывает, что на сегодняшний день можно выделить четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государствен ной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со СМО осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения, СМО заключают договора непосредственно с медицинскими организациями и со страхователями.

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Эти функции выполняют ТФОМС и их филиалы.

Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ «Об обязательном медицинской страховании граждан в Российской Федерации» выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, финансируя напрямую медицинские учреждения.

Анализ многолетнего опыта становления системы ОМС в Российской Федерации показал, что для обеспечения эффективного расходования финансовых средств и предоставления населению качественной медицинской помощи наиболее подходит первая модель организации обязательного медицинского страхования.

Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основные принципы — это:
. всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния.здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

Государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

Общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старшем возрасте больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Главное направление дальнейшего совершенствования системы ОМС — создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках базовой и территориальных программ ОМС.

Для этого необходимо последовательное решение целого ряда задач:
. обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам;
. разработать правовые механизмы ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на данной территории;
. разработать новые подходы к формированию базовой и территориальных программ ОМС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Важнейшей задачей остается поиск механизмов увеличения объемов финансирования системы ОМС.

Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

По мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать выработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам.

Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования — создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Обязательным условием этого должен быть переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения.

О.П. Щепин, В.А. Медик